宮頸癌高劑量率后裝治療的影像技術
來源：吉林省腫瘤醫院 時間：2015-08-27 瀏覽： 次
【據《Clinical Oncology》2011年4月報道】題：評價多種影像技術（X線、超聲、CT、MRI、PET）在宮頸癌高劑量率后裝治療的治療計劃中應用（作者D. D’Souza）
本文是首篇關于宮頸后裝治療影像技術領域的系統評價。迄今尚無隨機對照試驗，可能是由于隨機對照研究不是評估影像技術的最佳方法。然而，在此領域需要更多的前瞻性研究以及在操作者的設計中考慮到其專業知識的研究。這些研究發現支持應用三維影像而不是傳統二維影像。然而，除了顯示腫瘤及周圍組織的功效外，臨床實踐中影像技術的使用也由其他一些因素決定，例如實用性、可行性及操作簡易。
影像是宮頸癌后裝治療中的一個關鍵組成，可以應用在多個地方（做計劃前、計劃中及治療時）。現代后裝治療影像包括X線、超聲、CT、MRI及PET。在宮頸癌后裝治療中，影像技術既可以單獨使用，也可在不同階段，不同環節為達到不同目的而聯合應用。基礎設施應該支持從影像技術信息到治療的動態過程的整合。
影像技術優化能促進后裝治療的質量，進而導致更好的治療結果。本文中影像技術的目的是更好的顯示解剖結構及其與操作機之間的關系。這能使治療計劃及治療實施時使腫瘤劑量最大化并使OAR的劑量盡可能的減小。影像技術的選擇取決于：a、影像機器使解剖結構顯像的能力；b在多種臨床條件下影像技術的實用性、可行性及操作簡易性。實用性是指具有在特定場合可以應用某項技術所需的資源，例如可以使用某項影像技術的設備，以及經過培訓可以應用該技術的人員。可行性是由后裝治療團隊及病人是否容易獲得該影像技術所決定的（在后裝治療室而不是在醫院其他部門或其他醫院）。使用方便取決于培訓應用該技術的熟練程度。應用影像技術應在a和b間取得平衡。
X線透視廣泛應用，通常在后裝治療室即可應用，相對便宜且容易操作，可以根據盆腔骨性標記用來定位施源器和放射源，以及定位子宮插植的粒子。X線透視可以用不透光物質來觀察臨近正常組織，但卻不能顯示腫瘤或評估OAR（膀胱、直腸、乙狀結腸）的真正受量。臨近器官點劑量可以通過向直腸和膀胱注入顯像劑評估，然而，有研究表明由于低估了OAR接受的最高劑量，膀胱或直腸參考點是不合理的。
超聲廣泛應用并且可在后裝治療室應用，操作易學且設備相對便宜。在插植時可提供即時指導，日常超聲可以幫助施源器的選取（包括長度、角度）及定位。超聲可以顯示宮腔內宮頸管的位置，并在沒有CT或MRI時有助于診斷子宮穿孔。三維超聲計劃設備可以應用在乳腺及前列腺近距離治療，但尚未應用于宮頸癌。
CT既實用又可行。在Ontario所有中心均配有CT模擬機，但由于一些原因無法及時使用，如可用性及距離后裝治療室遠。放射腫瘤學家非常熟悉CT治療計劃，CT可以定位施源器與臨近解剖結構的三維解剖關系，提供一些有用的信息，如宮頸內宮腔管的位置，直腸陰道隔的厚度，施源器與膀胱和直乙結腸的關系，對OAR的勾畫可以與MRI相媲美。也可以優化OAR的受量同時保持所用參考點的劑量不變（如A點）。在使用CT時，施源器應與CT和/或MRI兼容。CT不能精確的識別靶體積，無法清晰的區別宮頸、宮體及陰道，對于宮旁浸潤顯示差。聯合MRI及臨床檢查有助于靶區勾畫。CT計劃用于優化限制劑量是目前研究較熱的領域，但CT進行劑量評估較普通二維計劃耗時長，這在一些較忙的中心限制了CT的常規應用。
MRI對于軟組織顯像優于CT和超聲，不同于CT，MRI可以區分腫瘤與正常子宮、宮頸，并可顯示腫瘤對臨近組織的浸潤情況（宮旁、陰道）。精確勾畫腫瘤可使靶區得到合適的放療劑量，提高局控率。
在Ontario的多數腫瘤機構后裝治療中PET也未得到廣泛應用。PET可與標準施源器一起使用并且可提供一些CT和MRI都無法得到的功能性信息，在未來PET可用于治療計劃，并可能與當前的軟件合用。
一些指南建議三維治療計劃應用CT或MRI，但是這些指南所依據的證據大多是專家意見和敘述性綜述。在此我們選擇一種系統評價方法來提供相關信息，
這些信息是關于宮頸癌患者接受高質后裝治療所需要的影像資源。系統評價有助于識別、評估并總結所有目前的特定、前瞻臨床研究，減少一些因主觀原因產生的偏差。系統評價不同于敘述性評價，它是一種針對特定人群、干預及結果的集中性研究，包括對證據來源的綜合搜索，展示原始研究的直接納入及排除標準和以系統方式綜合結論。因此，我們決定開展宮頸癌高劑量率后裝治療的影像技術比較的系統評價，以判定是否有證據表明某種影像技術優于另一種及二者這間的差距。
結論：所有對比CT與X線的研究均支持使用CT計劃劑量－體積直方圖，因為三維計劃可以提供腫瘤體積及OAR的詳細劑量－體積信息，而且X線所計算出劑量會低估直腸和膀胱的最高劑量。2項對比PET和X線的研究顯示PET引導的后裝治療優于傳統二維X線。PET治療計劃能夠更好的覆蓋腫瘤體積。研究比較MRI、CT、X線，其支持使用MRI，是因為CT對軟組織對比差，區分腫瘤和正常組織，子宮和宮旁組織的能力有限。