PET-CT在腫瘤疾病診療一體化的作用——病例分享
來(lái)源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時(shí)間：2020-01-07 瀏覽： 次
患者基本資料：王某，男性，70歲，2017年4月27日體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙肺占位。查體時(shí)無(wú)陽(yáng)性體征。PS評(píng)分1分。體檢時(shí)的肺CT：肺窗顯示雙肺見(jiàn)多發(fā)、散在、大小不一的實(shí)性結(jié)節(jié)?？v隔窗顯示病灶呈實(shí)性結(jié)節(jié)，見(jiàn)分葉征，邊緣毛糙，瘤肺界面清楚。
圖一：2017.4.27體檢時(shí)肺CT
患者于2017年6月到某醫(yī)院行PET-CT檢查，顯示除肺內(nèi)散在病灶外，在患者的右側(cè)鼻咽部發(fā)現(xiàn)，咽隱窩消失，鼻咽側(cè)壁黏膜增厚，出現(xiàn)一個(gè)高代謝的病灶。當(dāng)時(shí)的PET-CT的診斷是：右肺上葉結(jié)節(jié)SUVmax5.8，考慮周?chē)头伟浑p肺結(jié)節(jié)FDG無(wú)代謝，不除外肺轉(zhuǎn)移；右側(cè)鼻咽部高代謝灶SUVmax4.7,延遲后SUVmax6.2不除外惡性；右側(cè)咽旁及頸部小淋巴結(jié)，代謝稍增高，待除外轉(zhuǎn)移。
圖二：2017.7.6PET-CT檢查結(jié)果
患者在PET-CT檢查后，行鼻咽鏡檢查，病理結(jié)果：（右側(cè)鼻咽部）低分化侵潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌。
2017年7月患者于另一家醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)住院治療。住院后鼻咽部CT顯示右側(cè)鼻咽部咽隱窩消失，側(cè)壁黏膜增厚，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，延遲區(qū)顯著強(qiáng)化，病變周?chē)鹃g隙完整，骨組織未見(jiàn)破壞。臨床診斷：鼻咽低分化鱗癌；右肺上葉周?chē)头伟┛赡苄源螅浑p肺多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大。臨床治療方案：多西他賽聯(lián)合順鉑的全身化療。經(jīng)過(guò)4個(gè)周期化療后影像評(píng)估發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫瘤略縮小，無(wú)顯著變化；而肺內(nèi)病變化療前后幾乎沒(méi)有變化?？紤]到化療效果不明顯，臨床對(duì)鼻咽部腫瘤進(jìn)行放射治療。計(jì)劃劑量70Gy，分35次照射。
圖三：2017.7化療前（鼻咽部腫物）
圖四：2017.11化療評(píng)估（鼻咽部腫物）略有縮小
當(dāng)時(shí)放療醫(yī)師勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)，參考了之前的PET-CT結(jié)果，將右側(cè)鼻咽部高代謝病灶作為腫瘤靶區(qū)，從而有效避免鄰近組織的不必要照射。體現(xiàn)了PET-CT協(xié)助放療醫(yī)師更精確的在細(xì)胞代謝水平上進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)?；颊哌M(jìn)行12次放療后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的口腔粘膜反應(yīng)，被迫停止放療，并未完成根治劑量的照射。放療后的影像評(píng)估顯示：鼻咽部腫物明顯減小，只是在粘膜上還有少許存在。之后患者沒(méi)有再進(jìn)行系統(tǒng)治療，僅做了定期復(fù)查。直到2019年2月輾轉(zhuǎn)至我院治療。
圖五：PET-CT指導(dǎo)放療靶區(qū)勾畫(huà)圖
入院時(shí)肺CT顯示：右肺上葉及雙肺散在病灶增大，于右肺上葉出現(xiàn)新發(fā)病灶，提示腫瘤進(jìn)展。鼻咽部MR對(duì)比，顯示病變幾乎消失。
圖六:入我院后肺部病變?cè)u(píng)估
圖七：入我院后鼻咽部病變?cè)u(píng)估
該患者經(jīng)過(guò)我院多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)為鼻咽癌診斷明確，放療有效。肺部腫物化療后沒(méi)有變化，觀察期間病灶增大，肺內(nèi)病變分可能與鼻咽部腫瘤沒(méi)有密切關(guān)系。應(yīng)首先明確肺內(nèi)病變的性質(zhì)，根據(jù)病理確定下一步治療方案。
2019年2月26日，我院參考了患者之前的PET-CT檢查結(jié)果，直接選取右肺上葉主病灶的高代謝區(qū)，進(jìn)行CT引導(dǎo)的穿刺活檢，有效避開(kāi)壞死組織。病理結(jié)果：腺癌，基因檢測(cè)顯示為全野生型。臨床明確診斷：鼻咽癌、右肺腺癌同時(shí)存在的多原發(fā)癌。
我院結(jié)合患者的自身情況，臨床選擇了針對(duì)腺癌有效的培美曲塞聯(lián)合卡鉑的全身化療方案。
經(jīng)過(guò)多個(gè)化療周期后，對(duì)患者的治療情況進(jìn)行影像評(píng)估，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶明顯縮小，臨床療效為PR。在這種情況下，臨床醫(yī)生采用PET-CT來(lái)評(píng)估病灶活性。發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)SUVmax=2.77，F(xiàn)DG代謝降低，但病灶仍有部分活性，腫瘤細(xì)胞尚未完全殺死；右肺上葉新增病灶無(wú)活性；右肺下葉結(jié)節(jié)無(wú)活性。
圖八：2019.10.21PET-CT檢查
關(guān)于雙肺多發(fā)病灶的后續(xù)治療，根據(jù)患者的自身狀況，首先排除手術(shù)。對(duì)于是否進(jìn)行放射治療:如果對(duì)有活性的主病灶進(jìn)行放療，劑量少，會(huì)導(dǎo)致其他病灶增長(zhǎng)的可能；如果全部放療，劑量過(guò)大，將導(dǎo)致嚴(yán)重的放射性肺炎，患者很難耐受。最后經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診對(duì)肺部高代謝病灶進(jìn)行消融治療。
圖九：2019.10.29CT引導(dǎo)下進(jìn)行微波消融治療
1周后CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，PET-CT顯示有活性的病灶周?chē)霈F(xiàn)1-1.5cm的完整消融環(huán)，提示達(dá)到了腫瘤活性完全消融的目的?；颊吣壳耙殉鲈?，病情仍在隨訪中。
圖十：2019.11.4復(fù)查CT：病灶周?chē)霈F(xiàn)1-1.5cm的消融環(huán)。
回顧這個(gè)病例：PET-CT在腫瘤疾病診療的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)發(fā)揮重要作用
一、2017年4月-7月在該患者體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變到確診鼻咽癌，PET-CT全身檢查對(duì)腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、診斷、良惡性鑒別起到關(guān)鍵的作用；
二、2017年7月-2019月2月在該患者住院治療期間，PET-CT全身檢查在對(duì)鼻咽部腫瘤放療的靶區(qū)勾畫(huà)、肺部腫物穿刺活檢的精準(zhǔn)定位起到了重要作用；
三、2019年10月-12月在該患者肺部病變的化療效果評(píng)估和指導(dǎo)局部治療方面，PET-CT全身起到了指導(dǎo)個(gè)體化治療方案制定的重要作用。
PET-CT在腫瘤診療一體化中發(fā)揮著重要的臨床價(jià)值。它在腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、良惡性鑒別、精確腫瘤分期、.靶區(qū)功能、療效評(píng)估、治療后隨訪、療效預(yù)測(cè)、指導(dǎo)個(gè)體化治療方案制定均發(fā)揮著重要的作用。吉林省腫瘤醫(yī)院PET-CT核醫(yī)學(xué)科，致力于打造充滿人文關(guān)懷的智慧型、研究型的現(xiàn)代化核醫(yī)學(xué)科，為廣大腫瘤患者提供一站式服務(wù)。希望越來(lái)越多的患者能夠從中受益。
PET-CT核醫(yī)學(xué)科 供稿