達芬奇機器人在外科領(lǐng)域中的應(yīng)用優(yōu)勢
來源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時間：2018-08-08 瀏覽： 次
隨著科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，外科手術(shù)正經(jīng)歷由傳統(tǒng)開放手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)，再到機器人輔助手術(shù)的革命性變化，以智能腹腔鏡達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)（DVSS）為主的內(nèi)窺鏡型外科手術(shù)機器人進一步拓寬了微創(chuàng)外科手術(shù)的范疇，引領(lǐng)了微創(chuàng)手術(shù)的高新技術(shù)和前沿水平。
機器人手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)歷了伊索系統(tǒng)( AESOP，1994年)宙斯系統(tǒng)(Zeus，1999年)達芬奇系統(tǒng)(DaVinci，2000年)三代的發(fā)展，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)屬于主仆機器人系統(tǒng)，他是美國食品和藥物管理局( FDA) 批準(zhǔn)的第一個也是唯一一個可應(yīng)用于外科臨床治療的智能內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，也是目前世界上最成熟應(yīng)用最廣泛的機器人手術(shù)系統(tǒng)。2012年，達芬奇手術(shù)機器人榮膺近50年十項醫(yī)學(xué)偉大發(fā)明之列，并以其技術(shù)先進性臨床應(yīng)用廣泛性登上2011機器人十大新聞。目前，DVSS已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、心胸外科、普外科、心血管外科、婦產(chǎn)科、小兒外科、耳鼻喉科等臨床領(lǐng)域。
DVSS的技術(shù)優(yōu)勢包括放大的高清晰度三維立體視野、靈活的器械操作系統(tǒng)，尤其適用于泌尿外科復(fù)雜的重建手術(shù)，如根治性前列腺切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、全膀胱切除術(shù)等。機器人獨特的內(nèi)腕設(shè)計，具有7個活動度，如人的手一般靈活，符合人體工程學(xué)設(shè)計的操作臺使術(shù)者不易疲勞，不僅發(fā)揮了傳統(tǒng)腹腔鏡的優(yōu)勢，克服了其不足，使手術(shù)更為精確，更具備了機器人外科手術(shù)系統(tǒng)能在患者體內(nèi)進行深部操作和精細操作的優(yōu)勢。
DVSS在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和發(fā)展是當(dāng)今世界臨床醫(yī)學(xué)的里程碑，泌尿外科又是DVSS應(yīng)用的最主要陣地之一，開展范圍較廣，技術(shù)較為成熟。目前，中國大陸地區(qū)共完成的達芬奇手術(shù)中泌尿外科手術(shù)比例占20%以上。達芬奇在泌尿領(lǐng)域的主要應(yīng)用如下：
1、機器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（RLRP）
機器人根治性前列腺切除術(shù)是泌尿外科機器人應(yīng)用的主要焦點，是目前所有泌尿外科機器人手術(shù)中，與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比最具明顯優(yōu)勢的微創(chuàng)手術(shù)。目前在前列腺癌高發(fā)的歐美國家，RLRP幾乎成為治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。在美國，RLRP已占前列腺根治術(shù)的80%左右，與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RLRP雖手術(shù)時間稍長手術(shù)費用較高，但具有出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，而且可以達到相同或更優(yōu)的腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果。且臨床實踐也表明，RLRP在保留勃起功能和維持控尿正常方面有得天獨厚的優(yōu)勢。
2、機器人腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)（RARC）
多項研究已表明，RARC是治療膀胱癌安全微創(chuàng)重復(fù)性好的方法，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率失血量住院天數(shù)輸血量淋巴清掃的廣度生活質(zhì)量的恢復(fù)等方面均優(yōu)于開放性根治性膀胱切除術(shù)（ORC），切緣陽性率生存率也和ORC相仿，甚至于把這些因素考慮進去以后，RARC整體治療花費并不比ORC多，而且肥胖心肺功能較差的高齡高危患者也能耐受RARC。
對于原位新膀胱術(shù)RARC可以較好地保留神經(jīng)血管，有利于術(shù)后排尿功能和性功能的恢復(fù)，并可與各種膀胱替代術(shù)或尿流改道術(shù)結(jié)合進行，對于需要行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者，選擇RARC更為合適。目前多采用體外建立新膀胱或尿流改道，隨著技術(shù)的進步和器械的更新，特別是吻合器裝置的改進，利用DVSS在體內(nèi)完成新膀胱的建立或尿流改道是可行的。
3、機器人腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RALPN）
由于DVSS的工作手臂具有6關(guān)節(jié)7方向自由度，并可提供10～15倍的三維立體手術(shù)視野，因此機器人腹腔鏡腎部分切除術(shù)(RALPN) 可更有效地進行腫瘤切除和腎臟重建等操作，并在完成此操作的同時擁有＜30min的安全熱缺血時間。由于機器人腹腔鏡手術(shù)的獨特優(yōu)勢，RALPN使腎臟腫瘤被徹底完整地切除，同時可以最大限度地保留正常腎臟組織難度越高的手術(shù)，機器人的優(yōu)勢越能得到體現(xiàn)。RALPN的開展，已經(jīng)突破了“T1a期、腫瘤位于腎臟兩極”的限制，在以下一些情況中，RALPN的優(yōu)勢更為明顯：（1）大體積的腎腫瘤：對于有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生來說，為4cm以上的腎腫瘤行RALPN并不增加手術(shù)的風(fēng)險，我科也曾行多例4cm以上的RALPN，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)和切緣陽性；（2）腎門部的腫瘤：腎門部位的腎腫瘤行保留腎單位的手術(shù)往往是普通腹腔鏡的相對禁忌證，而機器人手術(shù)系統(tǒng)對血管的暴露十分清晰，通過動靜脈的雙阻斷，腎門部位的RALPN是相當(dāng)安全的；（3）多發(fā)性腫瘤：多發(fā)腫瘤往往存在遺傳傾向，對于這部分患者應(yīng)首先保留腎單位( NSS) 的手術(shù)，因為患者將來對側(cè)出現(xiàn)腎腫瘤的概率很高，以RALPN為多發(fā)腫瘤行NSS是安全可行的；（4）腎血管解剖復(fù)雜，需要多分支阻斷或選擇性阻斷；（5）對側(cè)腎功能不良的腎腫瘤：RALPN的精細解剖可以明顯降低熱缺血時間，更大程度地保護了患腎的功能。目前，已有探索在腎動脈不阻斷( 稱零熱缺血) 的情況下做腎部分切除手術(shù)。
4、機器人泌尿系統(tǒng)整形手術(shù)
常見的有腎盂成形術(shù)、輸尿管成形術(shù)、腎折疊術(shù)等。腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)、腎盂積水、輸尿管梗阻畸形等的傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)，機器人腎盂輸尿管成形術(shù)的廣泛開展正日益撼動其地位。另外，機器人整形手術(shù)的適應(yīng)證較腹腔鏡手術(shù)更寬，對于首次整形手術(shù)失敗的病例，仍可以采用機器人手術(shù)而取得較好的療效。由于機器人的縫合重建相當(dāng)嚴(yán)密牢靠，所以對于一些患者特別是兒童患者，術(shù)后可以不放輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，避免了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在以下幾種情況下以達芬奇手術(shù)系統(tǒng)處理UPJO的優(yōu)勢更為明顯：（1）異位血管壓迫引起的UPJO：引起UPJO的異位血管往往是副腎動脈或腎動脈的分支，對于需要保留的大血管，達芬奇機器人可以更為精細地將其后方UPJO離斷再吻合于前方，避免誤傷血管，影響患腎血供；（2）需要以Anderson-Hynes方式處理的UPJO：相對于Y-V成形術(shù)，Anderson-Hynes牽涉到更為復(fù)雜的吻合技術(shù)，因此達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢更能得到體現(xiàn)；（3）合并有結(jié)石的UPJO：可以較容易的同期處理腎盂輸尿管畸形和結(jié)石；（4）腎內(nèi)型腎盂的UPJO：對于腎內(nèi)型腎盂的UPJO，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)不僅能夠最大程度游離腎盂，并且能夠同時行腎折疊術(shù)以減少腎內(nèi)積水的空間；（5）兒童UPJO。
5、機器人腎上腺手術(shù)
目前腹腔鏡手術(shù)已成為治療大部分腎上腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但傳統(tǒng)腹腔鏡也存在一些不足，特別是在處理疑難病例方面難度較大，如體積較大(＞5cm)、粘連甚至壓迫大血管的腫瘤、患者過度肥胖等。自達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)引進醫(yī)院后，在發(fā)揮傳統(tǒng)腹腔鏡優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，我們嘗試把這種先進的技術(shù)運用于疑難腎上腺病例的處理，目前我科已開展機器人腎上腺手術(shù)數(shù)十例。總結(jié)我們的機器人腎上腺手術(shù)的經(jīng)驗，并與既往傳統(tǒng)的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進行比較，認為下列幾種腎上腺病變適合以達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)來治療：（1）體積巨大的腎上腺腫瘤：主要有腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺嗜鉻細胞瘤和一些腎上腺偶發(fā)瘤；（2）壓迫或毗鄰大血管的腎上腺腫瘤：主要指腎上腺嗜鉻細胞瘤和皮質(zhì)癌，這兩者血液供應(yīng)十分豐富，而且體積相對其他腫瘤而言較大，往往會壓迫下腔靜脈和或腎靜脈，由于機器人的高清三維放大成像，使得腫瘤與大血管之間原本很窄小的間隙被放大了10～15倍，可以非常精細地將腫瘤從血管表面剝離，而不用擔(dān)心誤傷血管壁或腫瘤組織殘留；（3）需要保留腫瘤旁正常腎上腺組織的腫瘤：對于明確單側(cè)病變且影像學(xué)資料判斷為腺瘤的患者，沒有必要常規(guī)行單側(cè)腎上腺全切，單純行腺瘤切除即可，將來如果對側(cè)復(fù)發(fā)，手術(shù)方式的選擇會留有較大的余地，這樣可以最大程度避免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生；（4）肥胖的患者：對于超重或肥胖的腎上腺腫瘤患者進行腹腔鏡手術(shù)時，脂肪過多會導(dǎo)致粘連，術(shù)野暴露困難，并且干擾術(shù)中止血，機器人系統(tǒng)的人體動力學(xué)設(shè)計使手術(shù)醫(yī)生疲勞感較輕，可以更為仔細輕松地進行操作；（5）異位嗜鉻細胞瘤：異位嗜鉻細胞瘤往往體積更大，與大血管關(guān)系更密切，分泌的兒茶酚胺量也更多，這些因素都使手術(shù)的難度增加，術(shù)中易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂，機器人手術(shù)將視野放大10倍以后，術(shù)者可以將管徑在1mm以上的血管全部安全處理，增加手術(shù)的安全性；（6）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤患者：對于腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤，手術(shù)關(guān)鍵在于保證切緣沒有腫瘤組織殘留、防止腫瘤術(shù)中破裂播散、完整切除腎上腺周圍脂肪等。既往多采取開放手術(shù)，不推薦腹腔鏡，尤其是那些有局部浸潤和粘連的轉(zhuǎn)移性腫瘤。而機器人腹腔鏡的優(yōu)勢在于處理切緣和粘連時更加精細安全，避免腫瘤的局部復(fù)發(fā)。
達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)較傳統(tǒng)腹腔鏡有明顯的優(yōu)勢，他是未來外科手術(shù)的發(fā)展趨勢。DVSS除繼承了一般內(nèi)窺鏡手術(shù)的微創(chuàng)、出血少及術(shù)中輸血量減少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率等優(yōu)點外，其獨特的優(yōu)勢主要有：達芬奇機器人采用雙通道光源高清晰度三維立體成像系統(tǒng)，使圖像更加清晰，能更好地辨認和保護神經(jīng)血管束，術(shù)者還可以通過數(shù)碼變焦改變視野范圍而無需改變攝像頭的插入深度；機器人手由多關(guān)節(jié)組成，靈活自如，可以提供幾乎可與人手相媲美的旋轉(zhuǎn)彎曲等動作，還可以進行動作的各種比例精細化，提高了重要臟器和血管神經(jīng)的分離處理時的精確性和靈敏度，這在盆腔的復(fù)雜性手術(shù)方面的優(yōu)勢尤為突出；人機合一，減輕術(shù)者疲勞，通過機器手操作，濾除生理震動，避免了人的呼吸和生理顫抖對操作的影響，增強了手術(shù)的穩(wěn)定性安全性；機器人手術(shù)系統(tǒng)還有利于縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。
綜上所述，科技的發(fā)展技術(shù)的進步為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了更為廣闊的發(fā)展空間，國際上最先進的達芬奇機器人輔助技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用，使得臨床開展更為精確復(fù)雜的手術(shù)成為可能。我院引進達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)并開展應(yīng)用于臨床已一年余，我科抓住這一契機，將達芬奇機器人廣泛用于各類泌尿腫瘤手術(shù)中，目前已成熟開展達芬奇機器人前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)、保留腎單位的腎癌腎部分切除術(shù)、腎盂輸尿管腫瘤根治術(shù)及腎上腺腫瘤切除術(shù)等術(shù)式。但由于地方區(qū)域經(jīng)濟水平限制，且機器人手術(shù)費用尚未納入醫(yī)保需患者自身承擔(dān)，導(dǎo)致很多適宜機器人手術(shù)的患者因沒有能力承擔(dān)手術(shù)費用而不能得到最適合的手術(shù)方式治療，限制了機器人在臨床的應(yīng)用，不能使廣大的患者受益。如果機器人手術(shù)可納入醫(yī)保，將會有更多的腫瘤患者獲得更好的手術(shù)治療，為更多的吉林百姓謀福利。
吉林省腫瘤醫(yī)院泌尿外科