病歷管理制度
來源：吉林省腫瘤醫院 時間：2024-01-02 瀏覽： 次
一、定義
為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。
二、要求
（一）嚴格按照《病歷書寫基本規范》《吉林省腫瘤醫院病歷書寫判定標準》《運行病歷三級質控實施細則》書寫、質控病歷。
（二）歸檔病歷的借閱、存儲、首頁質控由病案科負責，在院運行病歷、出院病歷質控由醫務科負責，電子病歷的建檔、存儲、傳輸、安全等級保護等由信息管理中心負責。
（三）病歷不得隨意涂改，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
（三）運行病歷，無醫療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時,應當由值班醫生指定專人負責攜帶和保管，用完及時歸還到指定位置。
（四）注意保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續后可查閱患者以往住院病歷；因教學、科研需要，經病案室負責人批準后方可查閱。
（五）患者出院后，醫務人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時辦理出院；病案室編碼員及時、準確編碼，掃描病歷后病歷存檔存放。
（六）出院病歷一般在3-7日內歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。
（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設專人收回，進行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。